94年西北航西安特大空難：機務插錯圖154插口，160人遇難

原創2021-03-10 16:00:39·航空之家

1994年6月6日，西北航空2303號航班（WH2303）執飛西安至廣州航班。客機起飛不久後，自動導航系統發生故障，導致飛機陷入猛烈搖晃後失控解體，客機墜毀在西安咸陽機場附近，事故共導致160人遇難。截至目前仍是中國境內死亡人員最多的空難。

圖-154是圖波列夫設計局在1960年代研發的一款三發、中遠途噴氣式客機。它的巡航速度高達975公里/時，是飛行速度最快的亞音速幹線客機之一。

6月6日，執飛WH2303號航班的機型為圖-154，註冊號B-2610，由前蘇聯古比雪夫飛機製造廠生產。1986年11月，B-2610號機出廠。圖-154的設計總壽命為3萬小時和15000次起降迴圈。失事前，B-2610號機共累計12134飛行小時和6409次起降迴圈。

B-2610號機搭載三具索洛維耶夫D-30KU-154發動機。1號發動機累計運行7117小時、3495次熱迴圈，經翻修後運行2509小時、1259次熱迴圈。2號發動機累計運行7367小時、3445次熱迴圈，經翻修後運行2417小時、1120次熱迴圈。3號發動機累計運行4226小時、2871次迴圈，經翻修後運行空381小時、214次熱迴圈。

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執飛WH2303號航班的機長是李剛強，46歲，他累計飛行8328小時，其中圖-154型為5015小時。機長教員是辛天才，45歲，他累計飛行4702小時，其中圖-154型為2436小時。副駕駛楊民，25歲，他累計飛行921小時，其中圖-154型為768小時。

領航員張南京，34歲，他累計飛行6384小時，其中圖-154型為4579小時。飛行工程師康有發，45歲，他累計飛行12993小時，其中圖-154為8100小時。

6月6日，WH2303號航班共搭載了14名機組成員和146名乘客。機組成員按照檢查單程序完成起飛前檢查。早晨8點13分，客機從咸陽國際機場起飛。飛機起飛24秒後，飛行員便發現飛機機身飄擺，併發生異響。飛行員使用額定馬力保持飛機以400公里/時爬升。飛機飛越西安市並飛向東南方向。

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圖、《紐約時報》對“6·6”西安空難事件的報導

8點16分，隨後飛行員向塔臺報告飛機姿態保持不住，飄擺坡度達到20°~30°。他們決定採取短時接通自動駕駛儀，但並未解決問題。塔臺告知WH2303號航班有關技術人員已經到場，並清空附近空域。駕駛艙中，機長教員辛天才替換副駕駛楊民坐在左座上。

8點22分27秒，飛機時速降至373公里，飛機迎角達到20°，併發出失速警報。飛機突然向左滾轉並急劇向下俯衝，下俯角高達65°，最大坡度達到66.8°。

WH2303號航班進一步加速至747公里/時，飛機發出超速警報。飛機高度從4717米驟降至2884米，飛行航向從280°轉到110°，最大垂直超載達到2.7G，最大的側向超載達到1.4G。飛行員有人喊道：“失速了！”

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8點22分42秒，WH2303號航班在2884米高度時開始解體。最終墜落在西安市長安區鳴犢鎮。事故發生後，當地立即展開救援活動。救援人員發現，飛機主要殘骸散佈在浐河兩岸長2千米、寬1000米區域內。

現場沒有發現倖存者，空難導致160人遇難。遇難者中還有13名外籍乘客，包括3名港客和1名臺胞。法醫屍檢報告顯示，死者基本為顱腦崩裂，軀體也是多發性骨折，這也顯現出墜機發生時，產生了非常大的衝擊力。

中國民航局也成立調查組負責事故調查。調查員勘察事故現場發現，駕駛艙中央儀錶指示偏航37千米，正駕駛高度表為990米、空速表為570公里/時，襟翼左側為0，右側為15。他們很快在前設備艙的殘骸中發現異常：ПKA-31安裝架後方的傾斜式阻尼插頭（Щ7）和航向阻尼插頭（Щ8）位置插錯了！

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維修記錄顯示，6月4日航班前機務為B-2610號機更換了BH-701-2C微動開關和ПKA-31安裝架。航班後，機務為了排故又更換了ПKA-31安裝架。當時是一名工段長帶兩名無操作證人員進行的。檢查完成後，飛機放行單也沒有按照規定簽字。6月6日，飛行員發現B-2610號機的AБCY俯仰通道有一次未接通。但儀錶員通電檢查時一切正常。

調查員開始研究飛行數據記錄儀（FDR）資訊。調查員發現，客機起飛滑跑時，飛行員蹬舵進行了方向修正。飛機駕駛盤雖然沒有動，但副翼角度和方向舵有同步變化。

飛機失事前，基本保持在400公里/時至500公里/時的上升狀態，最高位置達到4717米。飛機起飛半分鐘後，方向舵和副翼的舵杆行程出現低頻振盪狀態。伴隨而來的是飛機開始左右傾斜和側滑。飛行員開始修正姿態，但飛機始終沒有穩定下來，隨著高度的攀升，飛機擺幅越來越大。

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飛機墜毀前15秒，局部迎角達到20°，併發出失速警告。飛機開始突然向左滾轉並急劇向下俯衝。基本可以推斷，飛機在向下俯衝過程中解體。

調查組開始研究Щ7和Щ8插錯後對飛行安全的影響。地面故障模擬試驗結果表明，Щ7和Щ8插錯後，飛機在杆操縱狀態，轉動駕駛盤時，方向舵和副翼聯動會發生異常。而且根據俄方製造廠提供的方案通電檢查時，並不能在駕駛艙故障搜索臺和儀錶板指示器上顯示兩個原件插錯。

調查組還進一步到獨聯體和獨聯體國家間航空委員會（MAK）和圖波列夫設計局討論事故原因。中俄雙方人員還在茹科夫斯基飛行試飛基地，對圖-154飛機關斷阻尼器後的操穩特性進行試飛測試。

調查員在試飛中發現，關掉PA-56舵機後，飛機的橫側操縱性、俯仰和振盪衰減能力明顯變差。但具備一定技能的飛行員能通過該科目的帶飛訓練，掌握關閉PA-56舵機操縱飛機的特點，能夠實現平安降落。

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事故調查報告顯示，B-2610號機執行完6月4號後，機務在更換ПKA-31安裝架時，地面人員將傾斜阻尼（Щ7）和航向阻尼（Щ8）相互插錯位置。而插錯後，地面通電試驗並未發現該故障。從而導致B-2610號機帶著嚴重的安全隱患起飛了。

傾斜阻尼的陀螺儀能偵測到傾斜角速度信號，並傳送給副翼舵機。而航向阻尼的陀螺儀則是偵測偏航信號，並傳送給方向舵舵機。

但是由於兩個阻尼插頭差錯，導致傾斜阻尼將收集到的傾斜角速度傳給了方向舵舵機。而航向阻尼將收集到的偏航角速度傳給了副翼舵機。

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當B-2610號機起飛未離地時，飛行員蹬舵保持航向，產生的偏航角速度信號，傳送到了副翼舵機。從而導致和偏航角速度對應的副翼偏轉。此時由於飛機沒有起飛，飛行員並未感受到飛機發生傾斜。但當飛機升入空中時，飛機立刻開始明顯傾斜。

飛行員操縱駕駛盤修正飛機姿態時，傾斜角速度信號又被傳送到方向舵舵機。方向舵隨之偏轉，導致飛機姿態異常現象更加嚴重，飛行員發覺飛機失去控制，從而進行反復修正，這又加劇了飛機飄擺現象，最終導致飛機失速並向下俯衝。而飛機表速和側向超載均超過機身強度上限，導致飛機在空中解體。

調查報告指出，圖-154型飛機ПKA-31安裝架和AБCY系統並沒有防呆設計，而Щ7、Щ8兩個插頭位置相鄰，尺寸外觀類似，僅用色標予以區別，在實際應用中很容易發生安裝差錯。調查員發現俄方也多次發生插錯現象。

圖-154的飛行手冊顯示，飛行員在消除飛機飄擺故障時，需要同時關閉“航向”和“傾斜”兩個阻尼器。但是圖-154的模擬機飛訓大綱中，並沒有針對消除飛機飄擺的訓練科目。

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調查報告顯示，西北航空2303號航班事故的直接原因是機務在更換AБCY安裝架時，將Щ7、日本藤素日本藤素屈臣氏

Щ8插頭相互插錯，導致飛機操縱出現異常，使動穩定性變差，導致飛機失控在空中解體。

調查報告同樣提出了安全措施和建議。一、調研組發現西北航空公司在機務維修過程存在很多漏洞，例如一線飛機維修人員沒有上崗合格證；不能嚴格遵守適航管理規定；有嚴重違反操作規程現象；操作和管理有很大隨意性。對圖-154飛機機務維修可能影響飛行安全的重要部門，並沒有執行相關檢驗規定，因Щ7、Щ8相互插錯導致發生一等飛行事故。西北航空公司必須展開全面大檢查，杜絕類似事件再次發生。

二、民航總局進一步強化政府職能和行業歸口管理職能，完善規章制度，並狠抓落實。加強機務維修的品質保障體系，完善和健全維修操作規程和檢查制度。同時加強監督檢查力度，強化對各類人員的技術培訓和遵紀守法自覺性的教育。同時將圖-154M飛機設計上的缺陷和維修工作的相關規定，通報給相關航空公司，並提出具體要求並落實。

三、要求對機長進行處置實際問題能力的培訓。提升機長在發生特殊和應急情況時，發現問題、統一指揮、正確處理和應變能力。根據事故中暴露出的圖-154M飛行員訓練中的問題，進行專門的特情訓練。

四、建議圖波列夫設計局對Щ7、Щ8的插頭進行重新設計，防止插錯事件發生。對飛行技術維護規則和工藝卡片作出相應改變，能使地面維護和飛行人員在飛機起飛前，對杆操縱狀態下的AБCY對飛機的控制進行檢查。

五、由於俄制客機未採用國際通用適航標准，今後在引進俄制飛機時，民航總局需要進行嚴格的型號合格審定工作。

聯絡作者：hfjhefjoop

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